Tί είναι το σύστημα DRG;

Το σύστημα DRG (Σύστημα Διαγνωστικών Ομοιογενών Ομάδων) είναι ένα σύστημα κατηγοριοποίησης ασθενών το οποίο απαιτεί την συστηματική συλλογή έγκυρων και αξιόπιστων δεδομένων κατά την έξοδο των ασθενών από το νοσοκομείο με σκοπό την ταξινόμηση τους σε διαχειρίσιμο αριθμό κατηγοριών πράξεων που είναι ιατρικά ουσιώδεις και οικονομικά ομοιογενείς.

Το DRG κατατάσσει τα νοσοκομειακά περιστατικά σε συγκεκριμένες ομάδες με την χρήση ενός ειδικού προγράμματος (grouper) το οποίο βασίζεται στην Διεθνή Κωδικοποίηση Διάγνωσης Ασθενειών (ICD) του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, στην κωδικοποίηση  των ιατρικών πράξεων (procedures codes), στο φύλο, στην ηλικία, στην κατάσταση κατά την έξοδο, στην εμφάνιση επιπλοκών, άλλων συνυπαρχόντων ασθενειών,  στην μέση διάρκεια νοσηλείας κα.

Αρχιτεκτονική του συστήματος DRG

Το σύστημα DRG αποτελείται από τρία μέρη: το ιατρικό μέρος, το οικονομικό μέρος και το πληροφοριακό μέρος. Το ιατρικό μέρος περιλαμβάνει κυρίως την ανάπτυξη των διαγνώσεων και της ταξινόμησης των ιατρικών πράξεων και τις οδηγίες κωδικοποίησης. Το οικονομικό μέρος περιλαμβάνει κυρίως την μεθοδολογία του υπολογισμού των συντελεστών βαρύτητας κόστους, τη διαδικασία συλλογής δεδομένων, τους καταλόγους με τις οδηγίες κοστολόγησης και τιμολόγησης.
Τέλος το πληροφοριακό μέρος περιλαμβάνει την ανάπτυξη του λογισμικού grouper, των λογισμικών κοστολόγησης και κωδικοποίησης, το σύστημα διαχείρισης δεδομένων κλπ. Το τελικό αποτέλεσμα είναι ο συνδυασμός των παραπάνω μερών με στόχο την ανάπτυξη των ελληνικών καταλόγων DRG και του ετήσιου εγχειριδίου ορισμού κατηγοριών

DRG_ICON

Ερωτήματα σχετικά με το σύστημα DRG:

Ερώτημα 1ο : Το σύστημα DRG αποτελεί ένα εργαλείο προοπτικής αποζημίωσης, το οποίο δεν χρησιμοποιείται για την κατάρτιση νοσοκομειακών προϋπολογισμών;

Το σύστημα DRG μετρά τον βαθμό χρήσης των πόρων ανά είδος περιστατικού και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για διάφορους σκοπούς όπως: ως σύστημα αποζημίωσης, κατάρτισης και ελέγχου νοσοκομειακών προϋπολογισμών αλλά και ελέγχου του παραγόμενου έργου.

Ερώτημα 2ο : Το σύστημα DRG αποτελεί ένα εργαλείο για την μείωση ή και περικοπή των χρημάτων για την χρηματοδότηση των νοσοκομείων;

  • Το συνολικό ποσό των διαθέσιμων χρημάτων για τη χρηματοδότηση των νοσοκομειακών υπηρεσιών είναι απόφαση πολιτικής. Το σύστημα DRG δεν έχει την δύναμη να αυξήσει ή να μειώσει τα διαθέσιμα χρήματα.
  • Το σύστημα μόνο ανακατανέμει τα διαθέσιμα χρήματα με πιο ακριβή, δίκαιο, διάφανο και ισότιμο τρόπο, συνδέοντας τα έσοδα με το κόστος των νοσοκομειακών υπηρεσιών και τον όγκο των παρεχόμενων υπηρεσιών.

Ερώτημα 3ο : Το σύστημα DRG αποτελεί ένα εργαλείο που χρησιμοποιείται για το έλεγχο των ιατρών και του τρόπου που ασκούν την ιατρική και παρέχουν την φροντίδα;

  • Το σύστημα DRG δημιουργεί κίνητρα αποδοτικότητας, τα οποία ωφελούν τόσο τους Παρόχους Υπηρεσιών Υγείας, όσο και τους πληρωτές και τους ασθενείς, αν εφαρμοσθεί και παρακολουθηθεί σωστά.
  •  Το σύστημα δεν παρεμβαίνει, ούτε έχει τυποποιημένους κανόνες ή απαιτήσεις για το είδος και τον τρόπο παροχής της φροντίδας από τους Παρόχους.

Ερώτημα 4ο : Επηρεάζει αρνητικά η χρήση του συστήματος DRG την ποιότητα της παρεχόμενης φροντίδας στους ασθενείς, π.χ. γιατί τα νοσοκομεία δίνουν εξιτήριο στον ασθενή πιο γρήγορα, χωρίς να του παρέχουν την απαραίτητη φροντίδα, ή χωρίς να τον έχουν θεραπεύσει απόλυτα;

  • Το σύστημα DRG αποδεδειγμένα από τη διεθνή βιβλιογραφία δεν έχει αυτόματα επίδραση στην αύξηση ή την μείωση της ποιότητας.
  • Χρησιμοποιείται κυρίως για να δημιουργήσει κίνητρα για την παροχή της κατάλληλης φροντίδας όσον το δυνατόν πιο αποδοτικά, αλλά και για να αναδείξει διαφορές στην παροχή φροντίδας μέσω του benchmarking.
  • O καλύτερος τρόπος για τον περιορισμό μιας μη ορθής συμπεριφοράς του ιατρού ή του νοσοκομείου (πχ. στην περίπτωση της παροχής χαμηλής ποιότητας φροντίδας) είναι η διασφάλιση της ύπαρξης μηχανισμού παρακολούθησης και ελέγχου (auditing and monitoring), για την εποπτεία των δραστηριοτήτων και των αποτελεσμάτων τους

Ερώτημα 5ο : Πρέπει το Σύστημα Υγείας να έχει εξασφαλισμένη υψηλότερη χρηματοδότηση πριν η χώρα εφαρμόσει το σύστημα DRG ως βάση αποζημίωσης ή προϋπολογισμού;

  • Η απόφαση του ύψους της χρηματοδότησης είναι απόφαση πολιτικής.
  •  Το DRG υποστηρίζει την διανομή των διαθέσιμων πόρων και δεν καθορίζει ανώτατο όριο διαθέσιμης χρηματοδότησης για το σύστημα υγείας.
  • Πολλές χώρες παράλληλα με την χρήση του DRG εφαρμόζουν και τους σφαιρικούς προϋπολογισμούς για τον έλεγχο των δαπανών.

Ερώτημα 6ο : Εξαρτάται η εφαρμογή των DRG από την ύπαρξη μεγάλου όγκου διαθέσιμων ποιοτικών δεδομένων για την κατάταξη των ασθενών /περιστατικών στις ομάδες DRG;

  • Η εφαρμογή των DRG απαιτεί πράγματι τη διαθεσιμότητα κλινικών δεδομένων, ωστόσο διάφορες χώρες ξεκίνησαν με διαφορετικές διαθεσιμότητες δεδομένων.
  •  Για παράδειγμα, η παροχή κλινικών δεδομένων έξι μηνών είναι αρκετή για μια πρώτη πιλοτική εφαρμογή του συστήματος.

Ερώτημα 7ο : Εξαρτάται η εφαρμογή των DRG, ως μεθόδου αποζημίωσης ή κατάρτισης προϋπολογισμών, από την διαθεσιμότητα πλήρους και ακριβώς ορισμένου σετ κοστολογικών δεδομένων;

  •  Η ανάπτυξη συστήματος για την συλλογής αξιόπιστων και έγκυρων δεδομένων είναι υψηλής σημασίας, αλλά η διαθεσιμότητα των δεδομένων μπορεί να βελτιωθεί σταδιακά με τη χρήση, ως βάση της χρηματοδότησης.
  • Οι περισσότερες χώρες ξεκινούν με περιορισμένη διαθεσιμότητα δεδομένων, ή χρησιμοποιούν τη σχετική πληροφορία κόστους από άλλες χώρες για την ανάπτυξη του συστήματος.

Ερώτημα 8ο : Η μεταφορά από το παλιό σύστημα αποζημίωσης στο νέο σύστημα DRG δημιουργεί μεγάλης κλίμακας αλλαγές οι οποίες έχουν αρνητικές συνέπειες στην λειτουργία των νοσοκομείων;

  • Είναι πιθανή η εμφάνιση μεγάλης κλίμακας αλλαγών.
  • Με προσεχτικό σχεδιασμό των φάσεων εφαρμογής μπορούν να αποφεύγονται οι μεγάλες αλλαγές σε σύντομο και χρονικό διάστημα, π.χ. η εφαρμογή δημοσιονομικά ουδέτερης περιόδου για τα νοσοκομεία (convergent phase).

Ερώτημα 9ο : Εφαρμόζοντας το DRG οι γιατροί δεν έχουν το δικαίωμα να διαπραγματεύονται τιμές;

  • Είναι αλήθεια ότι οι περισσότερες χώρες δεν επιτρέπουν τη διαπραγμάτευση των συντελεστών βαρύτητας κόστους (που οδηγούν σε διαφορετικές τιμές).
  • Μερικές χώρες όπως η Ελβετία δίνουν τη δυνατότητα αυτή.
  • Παρόλα αυτά η κατάθεση απόψεων γίνεται στο στάδιο της διαβούλευσης, το οποίο όλες οι χώρες έχουν αναπτύξει

Ερώτημα 10ο : Η εφαρμογή του DRG μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση των δαπανών, με αποτέλεσμα την εξάντληση των διαθέσιμων οικονομικών πόρων για την λειτουργία του συστήματος;

  • Το DRG και τα άλλα συστήματα case mix δεν οδηγούν αυτόματα σε αύξηση ή μείωση των δαπανών, αλλά κατανέμουν τα διαθέσιμα χρήματα με δίκαιο και αντικειμενικό τρόπο.
  •  Η αποδοτική διαχείριση του συστήματος βοηθά στην καλύτερη αξιοποίηση των πόρων για την παροχή των ιατρικών υπηρεσιών και την κάλυψη των αναγκών υγείας.
  • Ο έλεγχος των τιμολογήσεων είναι τυποποιημένος και ξεκάθαρος, απλός και όχι γραφειοκρατικός. Ο μηχανισμός ελέγχου και παρακολούθησης που αναπτύσσεται από τους πληρωτές/ασφαλιστικούς οργανισμούς οδηγεί σε περιορισμό της σπατάλης των οικονομικών διαθέσιμων πόρων.

Ερώτημα 11ο : Το DRG δημιουργεί κίνητρα για την αύξηση των περιστατικών νοσηλείας;

  • Κάτι τέτοιο είναι πιθανό, αλλά μπορεί να αποφευχθεί με την εφαρμογή ανώτατων ορίων όγκου ή δαπανών υπηρεσίας από τον πληρωτή (ασφαλιστικούς οργανισμούς, κράτος).
  •  Επίσης η μείωση της μέσης διάρκειας νοσηλείας δίνει τη δυνατότητα για καλύτερη χρήση των διαθέσιμων πόρων.
  •  Επιπρόσθετα η παρακολούθηση της ζήτησης, μέσω του συστήματος DRG, συμβάλει στην διασφάλιση ότι τα νοσοκομεία δεν εισάγουν παράτυπα περιστατικά ή περιστατικά που θα μπορούσαν να αντιμετωπισθούν σε πρωτοβάθμιο επίπεδο ή επιλεγμένα περιστατικά, ή ότι αποκλείουν τη θεραπεία άλλων περιστατικών.

Ερώτημα 12ο : Τα νοσοκομεία δηλώνουν διαγνώσεις και πράξεις με τρόπο ώστε να μεγιστοποιούν την αμοιβή;

  • Είναι πιθανό τα νοσοκομεία να προσπαθήσουν να εφαρμόσουν την πρακτική αυτή, η οποία αναφέρεται στη διεθνή βιβλιογραφία ως «DRG creep», δηλώνοντας λανθασμένα διαγνώσεις και πράξεις ώστε να αιτηθούν περισσότερα χρήματα.
  • Η αθέμιτη πρακτική αυτή, περιορίζεται με την εφαρμογή μηχανισμού παρακολούθησης και ελέγχου των νοσοκομειακών δεικτών case mix.

Ερώτημα 13ο : Ο αλγόριθμος των DRG λαμβάνει υπόψη τις διαφοροποιήσεις στην παροχή νοσοκομειακή φροντίδας από χώρα σε χώρα;

  • Κάθε χώρα προσαρμόζει τον αλγόριθμο ομαδοποίησης και το κοστολογικό μοντέλο στις δικές τις ιδιαίτερες συνθήκες.
  • Το σύστημα βελτιώνεται σταδιακά και μπορεί να ενσωματώσει το σύνολο των διαφοροποιήσεων.

Ερώτημα 14ο : Η εφαρμογή του συστήματος DRG οδηγεί σε ανταγωνισμό μεταξύ των νοσοκομείων;

  • Το DRG προωθεί την εφαρμογή κινήτρων αποδοτικής λειτουργίας των νοσοκομείων, τη διαφάνεια στην κατανομή των πόρων αλλά και τον περιορισμό αθέμιτων πρακτικών, κάτι που αποτελεί και απαίτηση των πολιτών.
  • Η παροχή των υπηρεσιών υγείας ικανοποιεί την ανάγκη του πληθυσμού στα Ευρωπαϊκά Συστήματα Υγείας. Ο εσωτερικός ανταγωνισμός έγκειται στο επίπεδο της Συγκριτικής αξιολόγησης (benchmarking) των μονάδων όσον αφορά στην παροχή ισότιμης φροντίδας με την καλύτερη δυνατή χρήση των διαθέσιμων πόρων.
  • Στις περιπτώσεις αποκλίσεων του κόστους από το μέσο όρο λόγω ειδικών συνθηκών (πχ. νησιωτικές περιοχές), τα Ευρωπαϊκά Συστήματα DRG έχουν αναπτύξει συντελεστές προσαρμογής για την εξασφάλιση της καθολικής κάλυψης των αναγκών υγείας ολόκληρου του πληθυσμού

Μέθοδοι αποζημίωσης Νοσοκομείων ανά χώρα 
Χώρες που εφαρμόζουν σύστημα Case Mix – DRG :